「지역사회봉사단」 위촉 신청서

개인정보보호법 제15조에 따라 VMS 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함(아래 인적사항 작성)   □ 동의하지 않음(작성종료)

봉사단체명

소속관리센터

강원도사회복지협의회

주      소

연락처

전화

홈페이지

팩스

주 활동지역

□ 전국(시·도) 단위 규모    □ 시·군·구 단위 규모:        시(군·구)

봉사단 개요

○ 설립일 :   년   월   일

○ 회원수 :     명  (남 :    여 :    )

○ 구성목적 및 내용 약술

주 활동분야

□ 시설노력

□ 행정보조

□ 보건의료

□ 문화예술

□ 차량이동

□ 기술 및 기능

전수

□ 이미용

□ 집수리

□ 학습 및 교육

□ 상담

□ 프로그램보조

□ 재활서비스

□ 재가대상

서비스

봉사주기

(중복선택가능)

구분:

□ 정기 □ 비정기 (            )

주기:

□ 매주  □ 1주   □ 2주   □ 3주   □ 4주   □ 5주

요일:

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   □ 토   □ 일

시간:

□ 무관 □ 아침(9~12시) □ 점심(13~18시) □ 저녁(19~24시)

대표자

(담당자)

성명

휴대전화

이메일 주소

본 신청서는 개인정보보호법 제15조제2항에 의거, 자원봉사자·단체와 수요처(자)의 연계 등을 통한 사회복지자원봉사 활성화를 목적으로 사용됩니다. 사용 개인정보 항목은 기관명, 성명(담당자, 대표자, 수요대상자 등), VMS ID, 주소 및 연락처(사무실 전화, 팩스, 휴대전화 등)이며, 5년간 보유·이용합니다. 다만 작성자 및 대상자가 동의를 거부할 경우 파기할 수 있으며, 이에 따르는 불이익(수요 연계 중단 등)이 발생할 수 있습니다.

상기봉사단은「지역사회봉사단」의 활동에 참여하고자 위촉을 신청합니다.

201  년    월    일

대표자 성명               (인)

강원도사회복지협의회장  귀하

※ 구비서류

○ 봉사단 단원 명단 1부 : 단원은 VMS 회원 가입한 자만 등록 가능함.

○ 고유번호증 또는 비영리민간단체등록증 사본 1부 (보유한 경우에만 첨부)

- 신청서 작성 안내 -

①봉사단체명

하눌봉사단

②소속관리센터

○○지역아동센터

③주      소

서울특별시 ○구 ○○동

○○-○

④

연락처

전화

○○○-○○○○

⑤홈페이지

www.s-win.kr

팩스

○○○-○○○○

⑥주 활동지역

□ 전국(시·도) 단위 규모    ☑ 시·군·구 단위 규모:  종로 구

⑦봉사단 개요

○ 설립일 : 2010년 1월 1일

○ 회원수 : 15명  (남 : 8 / 여 : 7)

○ 구성목적 및 내용 약술

- 각자의 학습능력 분야에 따라 시설 입소되어 있는 아동을 대상으로 공부방을 운영하여 능력에 대한 나눔을 실행함.

⑧주 활동분야

□ 시설노력

□ 행정보조

□ 보건의료

□ 문화예술

□ 차량이동

□ 기술 및 기능

전수

□ 이미용

□ 집수리

☑ 학습 및 교육

□ 상담

□ 프로그램보조

□ 재활서비스

□ 재가대상

서비스

⑨봉사주기

(중복선택가능)

구분:

☑ 정기 □ 비정기 (            )

주기:

☑ 매주  □ 1주   □ 2주   □ 3주   □ 4주   □ 5주

요일:

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   ☑ 토   □ 일

시간:

□ 무관 □ 아침(9~12시) ☑ 점심(13~18시) □ 저녁(19~24시)

⑩기타 내용

⑪대표자

(담당자)

성명

홍 길 동

휴대전화

010-2222-3333

이메일 주소

www@s-win.kr

본 신청서는 개인정보보호법 제15조제2항에 의거, 자원봉사자·단체와 수요처(자)의 연계 등을 통한 사회복지자원봉사 활성화를 목적으로 사용됩니다. 사용 개인정보 항목은 기관명, 성명(담당자, 대표자, 수요대상자 등), VMS ID, 주소 및 연락처(사무실 전화, 팩스, 휴대전화 등)이며, 5년간 보유·이용합니다. 다만 작성자 및 대상자가 동의를 거부할 경우 파기할 수 있으며, 이에 따르는 불이익(수요 연계 중단 등)이 발생할 수 있습니다.

⑫상기봉사단은「1004 지역사회봉사단」의 활동에 참여하고자 위촉을 신청합니다.

2012년  1월 30일

대표자 성명 : 김  하  나 (인)

강원도사회복지협의회장  귀하

※ 구비서류 ⑬

○ 단체소개서 1부(봉사내용 및 회칙 등)

○ 봉사단 단원 명단 1부 : 단원은 VMS 회원 가입한 자만 등록 가능함.

○ 고유번호증 또는 비영리민간단체등록증 사본 1부 (보유한 경우에만 첨부)

- 서울특별시사회복지협의회를 예시로 함

① 봉사단체명 : 정식 봉사단체명 기재

② 소속관리센터 : 활동을 처음 시작하거나, 활동처가 관리센터가 아닐 경우 ‘-’로 표시함

③④ 주소/연락처 : 봉사단의 사무실이 있는 경우에만 작성하고, 없을 경우 ‘-’로 표시함

⑤ 홈페이지: 봉사단 운영 온라인 홈페이지(카페, 클럽, 블로그 등) 주소 및 명칭

⑥ 주 활동지역 : 봉사단의 주 활동지역: V표시 체크

- 전국(시․도)단위 범위 규모: 전국, 경기도, 서울특별시...

- 시․군․구단위 범위 규모:

예) 서울: 종로구, 금천구, 양천구, ...

경기도: 용인시, 하남시, 부천시, 양평군...(괄호안 해당지역 기재)

⑦ 봉사단 개요

- 설립일: 봉사단 설립일 또는 홈페이지 개설일

- 회원수: 현재 등록되어 활동하고 있는 회원 수 (제출 명단과 동일)

- 구성목적 및 내용 약술: 동아리의 목적 및 활동내용에 대하여 간략하게 작성

⑧ 주 활동분야

- VMS DB 등록 및 위촉서 발급 등을 위해 해당 분야 V표시 체크

⑨ 봉사주기 : 활동을 처음 시작하는 봉사단 제외

⑩ 기타 내용 : 이 외 봉사단을 파악하는 데 참고할 사항 기재

⑪ 대표자(담당자) : 개인 정보 기록

⑫ 날짜 : 작성한 날짜

대표자 성명 및 서명 : 단체(동아리) 대표자의 성명 및 서명 기재

⑬ 구비서류

- 단체소개서 : 별도의 양식이 없으며 자유롭게 봉사단에 대하여 소개자료 작성

또는 관련 자료(회칙, 홍보물, 신문기사 등) 제출

- 봉사단 단원 명단 : VMS 회원 가입한 자만 등록 가능함을 유의

- 고유번호증 또는 비영리민간단체등록증 사본 : 등록하여 보유하고 있는 경우

【유의사항】

☞ 모든 내용을 정확하게 기재하신 후 신청서를 강원도사회복지협의회로 팩스 또는

우편으로 발송하여 주세요.

*  강원도사회복지협의회 *

주소: 강원도 동면 소양강로110, 5층 강원도사회복지회관  (우24209)

전화: 070-8766-8699  팩스: 033-251-3337   홈페이지: www.kscsw.or.kr

☞ 신청 후 2주 이내 협의회 담당자 연락을 통해 승인여부를 확인 할 수 있습니다.